奉節縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)奉節縣健全重特大疾病醫療保險和進(jìn)一步完善城鄉醫療救助制度實(shí)施方案的通知

奉節府辦發(fā)〔2023〕49 號

各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣政府各部門(mén)，有關(guān)單位：

《奉節縣健全重特大疾病醫療保險和進(jìn)一步完善城鄉醫療救助制度實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

（此件公開(kāi)發(fā)布）

奉節縣健全重特大疾病醫療保險

和進(jìn)一步完善城鄉醫療救助制度實(shí)施方案

為鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，進(jìn)一步做好醫療救助工作，規范醫療救助基金的管理和使用，提高資金使用效益，理順工作機制，明確工作職責，確保救助政策落實(shí)落地，根據《重慶市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉醫療救助制度的意見(jiàn)》（渝府發(fā)〔2012〕78 號）、《重慶市醫療保障局 重慶市民政局 重慶市財政局 重慶市衛生健康委員會(huì ) 國家稅務(wù)總局重慶市稅務(wù)局 中國銀行保險監督管理委員會(huì )重慶監管局 重慶市鄉村振興局關(guān)于印發(fā)重慶市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實(shí)施方案的通知》（渝醫保發(fā)〔2021〕66 號）和《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》 （渝府辦發(fā)〔2022〕116 號）等文件精神，結合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神，全面貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記對重慶提出的重要指示要求，認真落實(shí)市第六次黨代會(huì )和縣委十五屆五次全會(huì )精神。堅持以人民健康為中心，統籌城鄉醫療救助體系，完善城鄉醫療救助制度，促進(jìn)基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫療保障體系。實(shí)現困難群眾享有基本醫療保障，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續，提高困難群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、目標任務(wù)

（一）科學(xué)確定醫療救助對象范圍，精準維護醫療救助對象身份信息。

1.科學(xué)確定醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對低保對象、特困人員、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、城鄉孤兒、低保邊緣戶(hù)、在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含 1-6 級殘疾軍人）、城鄉重度（一、二級）殘疾人員、返貧致貧人口、脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難戶(hù)（突發(fā)嚴重困難戶(hù)），按規定給予相應救助。

2.精準維護醫療救助對象身份信息。各救助對象認定部門(mén)在每月 10 日前，以公文來(lái)函形式將本部門(mén)上月新增及核減的醫療救助對象信息名單、當前正在生效且符合醫療救助的所有救助對象信息名單推送至縣醫保局。縣醫保局收到各部門(mén)推送名單后及時(shí)按照醫療救助待遇就高不就低、同等待遇低收入身份優(yōu)先等原則進(jìn)行信息比對，并在每月 15 日前將當月新增和核減的救助對象維護至醫療救助系統，確保醫療救助對象及時(shí)獲得醫療救助待遇。若部門(mén)推送名單中存在錯誤數據信息，縣醫保局及時(shí)將錯誤信息反饋給相關(guān)認定部門(mén)進(jìn)行核實(shí)，將核實(shí)后的正確信息再維護至醫療救助系統。

（二）全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。

1.資助參保標準。對特困人員、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、城鄉孤兒、在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含 1~6 級殘疾軍人），當年參加城鄉居民醫保一檔的，按照一檔個(gè)人繳費標準的 100%給予全額資助；對低保對象當年參加城鄉居民醫保一檔的，按照一檔個(gè)人繳費標準的 90%給予定額資助；對城鄉重度（一、二級）殘疾人員、低保邊緣戶(hù)、返貧致貧人口、脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴重困難戶(hù)，當年參加城鄉居民醫保一檔的，按照一檔個(gè)人繳費標準的 70%給予定額資助。上述人員自愿參加城鄉居民醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民醫保一檔個(gè)人繳費標準的 100%給予資助。超過(guò)資助標準的個(gè)人應繳納參保費用，由參保對象自行負擔。上述人員享受資助參保的標準，按參保繳費時(shí)資助金額就高身份確定，享受資助參保后人員身份發(fā)生變化的，不再進(jìn)行差額資助。

2.資助參保程序。醫療救助對象認定部門(mén)要在集中參保時(shí)間 開(kāi)始的上月底前，將本部門(mén)確認的符合資助條件的人員名單批量推送至縣醫保局，作為集中資助參保對象數據。對集中參保數據推送當月至次年 12月 31日期間新增的符合資助條件的醫療救助對象，于每月 10 日前按月推送給縣醫保局作為當年資助參保對象數據。縣醫保局將醫療救助對象確認部門(mén)推送的資助人員信息進(jìn)行匯總、按照資助金額就高身份去重，在醫保信息系統中做好身份標識并實(shí)時(shí)傳遞給稅務(wù)部門(mén)，作為配置資助參保對象繳費標準的依據。稅務(wù)部門(mén)根據傳遞的身份標識信息生成參保個(gè)人應繳費數據進(jìn)行征收。資助參保繳費期截止后，稅務(wù)部門(mén)將系統內帶資助標記且已資助參保人員名單、資助金額等資助信息分別提交醫保、民政等資助參保部門(mén)。資助參保部門(mén)根據人員分類(lèi)按原資金渠道向稅務(wù)部門(mén)劃撥資助款。

（三）夯實(shí)救助托底功能，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。

1.三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障。增強大病保險補充減負功能，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線(xiàn)降低 50%，報銷(xiāo)比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，不設封頂線(xiàn)。夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動(dòng)實(shí)現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

2.普通疾病、重大疾病救助。

（1）救助比例及年度救助限額。醫療救助對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合醫保報銷(xiāo)范圍內的醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后，剩余部分納入醫療救助基金報銷(xiāo)。按醫療救助對象類(lèi)別、疾病病種、大額費用給予相對應救助，具體救助比例及年度救助限額參照奉節縣城鄉醫療救助標準（詳見(jiàn)附件）。

（2）結算方式。醫療救助對象在全市醫療救助定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，實(shí)行醫療救助費用“一站式”結算。定點(diǎn)醫療機構先行墊付救助對象的救助費用，每月 10 日前向縣醫保局報送上月醫療救助基金使用情況匯總表。縣醫保局核定數據后于每月 15 日前向縣財政局提出支付申請。縣財政局于每月 25 日前通過(guò)“城鄉醫療救助基金專(zhuān)賬”直接撥付給定點(diǎn)醫療機構；在市外就醫未享受“一站式”結算醫療救助費用的醫療救助對象，可以進(jìn)行醫療救助費用手工結算。由醫療救助對象本人或者親屬將相關(guān)材料（身份證或醫保卡復印件、發(fā)票原件、費用清單、疾病診斷證明、個(gè)人就診費用結算表、重慶農村商業(yè)銀行銀行卡復印件）交縣醫保局。縣醫保局經(jīng)辦人員收到資料后進(jìn)行系統錄入并對錄入的手工救助結算信息進(jìn)行審核，對審核通過(guò)的名單按月以報表方式送縣財政局，縣財政局復核后撥付資金。

3.傾斜救助。

加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。對規范轉診且在重慶市內就醫的、由縣級認定的醫療救助對象，政策范圍內醫療費用經(jīng)三重制度綜合保障后個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障。

1.完善依申請救助機制。暢通醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。強化高額醫療費用支出預警監測，實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，健全因病致貧返貧預警機制。發(fā)揮縣民政局、縣醫保局、縣鄉村振興局等部門(mén)信息監測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風(fēng)險監測做到及時(shí)預警。加強縣民政局、縣衛生健康委、縣醫保局、縣鄉村振興局等部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。

2.發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開(kāi)展助醫類(lèi)公開(kāi)募捐慈善活動(dòng)，鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。

（五）提升服務(wù)管理質(zhì)效。

1.優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。結合《重慶市重特大疾病醫療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規程（試行）》，進(jìn)一步細化完善救助服務(wù)事項清單，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點(diǎn)醫藥機構醫療救助服務(wù)內容，醫療救助與基本醫保定點(diǎn)醫藥機構同步定點(diǎn)，強化定點(diǎn)醫藥機構費用管控主體責任。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，嚴明定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

2.強化綜合服務(wù)管理。加強對救助對象就醫行為的引導，推動(dòng)落實(shí)基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象在區域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地就醫、異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行統一的救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫藥機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確保醫療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導。醫療救助各相關(guān)職能部門(mén)要落實(shí)主體責任、細化政策措施、強化監督檢查、加強信息共享，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（二）深化部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。按照職責任務(wù)，履行好對象認定與信息共享、資金撥付、行業(yè)管理與規范、保費征繳、困難職工幫扶等工作職責。

1.縣醫保局堅持城鄉醫療救助工作屬地管理原則，統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。負責醫療救助政策宣傳咨詢(xún)、對象審核錄入、費用審核、醫療救助信息系統的管理和維護以及對鄉鎮（街道）的醫療救助板塊涉及業(yè)務(wù)進(jìn)行指導。

2.各醫療救助對象認定部門(mén)（縣民政局、縣退役軍人事務(wù)局、縣鄉村振興局、縣殘聯(lián)）負責本部門(mén)救助對象認定工作，按照“誰(shuí)認定、誰(shuí)負責”原則對本部門(mén)認定對象的信息真實(shí)性、準確性負責，并按時(shí)將醫療救助對象信息推送至縣醫保局。各資助參保對象認定部門(mén)（縣民政局、縣衛生健康委、縣退役軍人事務(wù)局、縣鄉村振興局、縣殘聯(lián)）負責落實(shí)本部門(mén)資助參保對象資助參保工作（包括線(xiàn)上資助及事后資助）。縣民政局、縣衛生健康委、縣鄉村振興局做好防因病返貧動(dòng)態(tài)監測對象的精準幫扶工作。

3.縣財政局負責按規定做好資金支持，加強資金管理、使用和監督檢查。縣衛生健康委要強化對醫療機構的行業(yè)管理，落實(shí)“先診療后付費”，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。縣民政局支持慈善救助發(fā)展。縣稅務(wù)局負責做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。

4.各鄉鎮（街道）負責本轄區救助對象的身份核實(shí)、認定及申請資料的收集、審核、上報，對申報信息真實(shí)性和申報材料完整性負責；督促落實(shí)資助參保對象的參保工作及其他涉及醫療救助相關(guān)工作。

（三）加強基金管理。

1.加強醫療救助基金預算管理。根據《重慶市財政局 重慶 市民政局關(guān)于印發(fā)重慶市醫療救助基金管理辦法的通知》（渝財社〔2014〕11 號）要求，城鄉醫療救助基金通過(guò)財政預算安排、福利彩票公益金和社會(huì )各界捐贈等渠道籌集。縣財政局會(huì )同縣醫保局根據城鄉醫療救助對象數量、救助標準、醫藥費用增長(cháng)和上級財政補助資金情況科學(xué)測算資金需求，足額安排城鄉醫療救助基金。救助對象主管部門(mén)負責籌集認定對象的資助參保資金。

2.加強醫療救助基金監管。救助基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得侵占、私分和挪用專(zhuān)項資金。縣財政局、縣醫保局負責對救助基金進(jìn)行管理并對使用情況進(jìn)行監督，建立健全城鄉醫療救助績(jì)效評價(jià)考核體系。對存在虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費、不按規定程序審批和違規使用資金、弄虛作假、以權謀私、騙取專(zhuān)項資金的行為，依法依紀嚴肅處理。對故意編造 虛假信息，騙取補助資金的，除責令立即糾正、扣回、停發(fā)補助資金外，將按有關(guān)規定追究有關(guān)單位和人員的責任。縣醫保局將城鄉醫療救助基金納入稽核范圍，設立舉報電話(huà)，接受社會(huì )監督。

（四）提升基層能力。

加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實(shí)專(zhuān)崗負責醫療救助工作，做好相應保障。依托基層醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

四、注意事項

本方案自印發(fā)之日起執行。方案未列明事項按國家、重慶市和奉節縣醫療救助有關(guān)政策規定執行，如上級有關(guān)部門(mén)對此項 工作有新的規定，則從其規定。

附件：奉節縣城鄉醫療救助標準

附件

奉節縣城鄉醫療救助標準