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导读Intro
肺癌患者一线使用9291？重要的武器用在一线，耐药后怎么办？这几个要点帮你理解为何9291更适合一线用。
就在这几天，《新英格兰医学杂志》公布了一组关于肺癌患者EGFR突变的临床数据，这组数据告诉我们……
AZD9291或许更加适合一线使用！
相信绝大多数咚友第一反应都是：这什么鬼？？？
确实如此，无论是AZD9291优异的疗效，还是AZD9291公认的用药顺序，对大家而言都不陌生。对于EGFR突变的肺癌患者来说，一线治疗使用靶向药易瑞沙/特罗凯/凯美纳，确定T790M突变后使用靶向药AZD9291，这样“打怪升级”是大家公认的最佳方案。
要说清楚这个问题，先来看看《新英格兰医学杂志》公布的临床数据[1]：EGFR敏感突变的肺癌患者，一线直接使用AZD9291的无进展生存期高达18.9个月，而作为对照组的易瑞沙无进展生存期仅为10.2个月。
当然，不管AZD9291的效果如何，大家可能都有这样的疑问：
一线使用AZD9291，耐药了怎么办？
这个问题的答案是：AZD9291的有效性贯穿EGFR突变与EGFR T790M突变，且具有更佳的疗效与更低的副作用。
弄清楚以下几个点，你能更加理解为何肺癌患者一线更适合服用9291：
1：易瑞沙平均有效期约为10个月（在这个临床试验中也有体现），耐药后约50%的患者出现T790M突变，再服用AZD9291的平均有效期同样约10个月（总共约20个月）；而另一半没有T790M突变的患者，进行二线化疗的平均有效期约为6个月（总共约16个月）。而直接服用AZD9291的患者，在此次临床试验中平均有效期差不多有18.9个月！
18.9个月 vs 20或16个月（二线化疗），18.9个月更胜一筹。而后者还存在没有及时发现易瑞沙耐药导致病情进展的风险。
2：9291相比易瑞沙副作用更小，3-4级副作用（严重副作用）的发生率减少了10%左右。
3：有临床研究显示：存在EGFR突变的患者更容易发生脑转移。而9291相比易瑞沙而言，对脑转移的治疗效果有非常明显的优势。也就是说，对脑转移患者而言，9291比易瑞沙更为适合。
4：据目前并不完全的临床数据来看，9291的患者总生存期是有延长的。（这一点还需要经过1年左右的随访，如果临床数据证实总生存期确实有所延长，那么AZD9291与一线治疗的问题就彻底终结了。）
看完这几点，弄懂了为什么AZD9291或更适用于一线治疗了吗？下面我们来看看《新英格兰医学杂志》这个临床试验的具体内容：
临床设计：
招募556位肺癌患者，都有EGFR敏感突变，随机分成两组：一组直接使用AZD9291，每天80mg；另外一组是对照组，使用易瑞沙（250mg）或者特罗凯（150mg）。
临床数据：
无进展生存期（PFS）：使用9291的患者的PFS高达18.9个月，而对照组的PFS只有10.2个月，9291几乎翻倍。其中，对于有脑转移的患者来说，9291组的PFS高达15.2个月，而对照组只有9.6个月，9291展现出了强大的入脑能力。
总生存期（OS）：9291组的患者看起来总生存期会更长一些，18个月的生存率83%，而对照组只有71%。不过，目前的临床数据还不成熟，需要后续的跟踪。
有效率方面（ORR）：使用9291的患者的有效率为80%，疾病控制率97%，意味着273位可评估的患者，只有3位肿瘤进展；对照组的有效率76%，疾病控制率92%。总的来看，这两组在有效率方面差不多，AZD9291略有优势。
疗效持续时间：使用9291的患者，一旦有效，49%的患者可以维持18个月，而对照组，只有19%的患者可以维持18个月。PS：大家都知道靶向药容易耐药，这个临床结果提示：相比于易瑞沙/特罗凯，AZD9291的疗效持续时间明显更长。
副作用：使用9291的患者常见的副作用包括腹泻（58%）、皮肤干燥（32%），易瑞沙特罗凯字的常见副作用是腹泻（57%）和皮炎痤疮（48%）。使用9291的患者中，33.7%的患者出现了3级以上的副作用，而对照组的比例高达44.8%。
所以，这些临床数据说明：EGFR敏感突变的肺癌患者，一线直接使用AZD9291，有效率更高，无进展生存期更长，副作用也更小。
传统的肺癌治疗的套路：先用易瑞沙/特罗凯，然后在用AZD9291可能很快会被改变。好消息是，目前AZD9291已经在国内上市，大概一年20万的花费+赠药政策，不过，国内临床批准的还是针对易瑞沙/特罗凯耐药的EGFR T790M突变的肺癌患者。
据了解，阿斯利康正在和药物监管机构递交各项临床数据，在不久的将来，“套路”真要变了。
参考资料：
[1]Soria, J. C. et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med, doi:10.1056/NEJMoa1713137 (2017).
